| No. | Kegiatan | | Satuan | Cakupan /
Jumlah |
|---|
| A | GAMBARAN UMUM |
| 1 | Jumlah Total Tempat Tidur RS | 1 | TT | 0 |
| 2 | Jumlah Total Tempat Tidur Kelas III | 2 | TT | 0 |
| B | LAYANAN KESEHATAN RUJUKAN |
| I | Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) Poliklinik |
| 1 | Unit Gawat Darurat (UGD) |
| a | Jumlah seluruh pasien miskin/tidak mampu dan non miskin | 3 | Orang | 0 |
| b | Jumlah seluruh pasien miskin/tidak mampu | 4 | Orang | 0 |
| 2 | Poliklinik Spesialis |
| a | Jumlah seluruh pasien miskin/tidak mampu dan non miskin | 5 | Orang | 0 |
| b | Jumlah seluruh pasien miskin/tidak mampu | 6 | Orang | 0 |
| | - Membawa langsung Surat Rujukan | 7 | Orang | 0 |
| | - Surat Rujukan menyusul | 8 | Orang | 0 |
| 3 | One Day Care |
| a | Jumlah seluruh pasien miskin/tidak mampu dan non miskin | 9 | Orang | 0 |
| b | Jumlah seluruh pasien miskin/tidak mampu | 10 | Orang | 0 |
| | - Membawa langsung Surat Rujukan | 11 | Orang | 0 |
| | - Surat Rujukan menyusul | 12 | Orang | 0 |
| II | Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) |
| 1 | Ruang perawatan biasa Kelas III |
| a | Pasien miskin |
| | - Jumlah seluruh pasien | 13 | Orang | 0 |
| | - Jumlah hari rawat inap | 14 | Hari | 0 |
| b | Pasien non miskin |
| | - Jumlah seluruh pasien | 15 | Orang | 0 |
| | - Jumlah hari rawat inap | 16 | Hari | 0 |
| 2 | Ruang perawatan khusus (ICU, PICU, NICU, dll.) |
| a | Pasien miskin |
| | - Jumlah seluruh pasien | 17 | Orang | 0 |
| | - Jumlah hari rawat inap | 18 | Hari | 0 |
| b | Pasien non miskin |
| | - Jumlah seluruh pasien | 19 | Orang | 0 |
| | - Jumlah hari rawat inap | 20 | Hari | 0 |
| 3 | Persalinan pasien miskin / tidak mampu |
| a | Persalinan normal |
| | - Jumlah seluruh pasien | 21 | Orang | 0 |
| | - Jumlah hari rawat inap | 22 | Hari | 0 |
| b | Persalinan dengan penyulit di luar SC |
| | - Jumlah seluruh pasien | 23 | Orang | 0 |
| | - Jumlah hari rawat inap | 24 | Hari | 0 |
| c | Persalinan dengan Sectio Cesaria |
| | - Jumlah seluruh pasien | 25 | Orang | 0 |
| | - Jumlah hari rawat inap | 26 | Hari | 0 |
| III | Surat Rujukan |
| | Jumlah pasien miskin / tidak mampu RITL | 27 | Orang | 0 |
| | - Membawa langsung Surat Rujukan | 28 | Orang | 0 |
| | - Surat Rujukan menyusul | 29 | Orang | 0 |
| | - Tanpa membawa Surat Rujukan sampai selesai perawatan | 30 | Orang | 0 |
| IV | Pasien miskin keluar RS |
| | Total keseluruhan pasien miskin / tidak mampu keluar RS | 31 | Orang | 0 |
| | - Hidup | 32 | Orang | 0 |
| | - Mati > 48 jam | 33 | Orang | 0 |
| | - Mati < 48 jam | 34 | Orang | 0 |
| C | Penggunaan Kartu |
| 1 | Jumlah Maskin / TM yang menggunakan kartu Jamkesmas | 35 | TT | 0 |
| 2 | Jumlah Maskin / TM yang menggunakan SKTM | 36 | TT | 0 |
| 3 | Jumlah Maskin / TM yang menggunakan kartu lainnya | 37 | TT | 0 |